Стоит ли покупать полис ДМС, чтобы не разориться на лечении и медикаментах

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Стоит ли покупать полис ДМС, чтобы не разориться на лечении и медикаментах». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.

Как правильно выбрать

как выбрать

1. Сравнить рейтинги компаний и примерную стоимость медицинских страховок. Чтобы страховая компания могла обеспечить высокий уровень обслуживания, она должна быть авторитетной и надёжной. Должна нести полную ответсвенность за качество услуг, которое предоставляет лечебное учреждение. Плюсом будет наличие сети собственных клиник.
2. Изучить перечень медуслуг клиники, с которой страховая компания заключила договор:
   • наличие узких специалистов и оборудования;
   • территориальное расположение;
   • отзывы о работе этого учреждения.
3. Уточнить объем предоставляемой медицинской помощи.
4. Изучить перечень исключаемых заболеваний и лечебных процедур, количество обращений к специалисту.
5. Выбрать конкретную программу.

При выборе программы учитывайте те риски, которые могут случиться при вашем образе жизни и состоянии здоровья.

На рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС. Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
• стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
• скорая медицинская помощь;
• стоматология;
• услуги врача на дому;
• эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом. Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей.

Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться

Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.

Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.

Что не будут лечить по полису

Ни ОМС, ни ДМС нельзя назвать абонементами в клиники. Страховые компании не оплатят лечение и анализы, проведенные по собственному желанию, косметические операции и пребывание в санаториях. По государственному полису нельзя получить дополнительные прививки, установить зубные протезы или лечь в вип-палату.

С добровольным страхованием все еще сложнее. Список случаев, не попадающих под условия ДМС, указывается в договоре. Как правило, в него входят:

• хронические и серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и тому подобное);
• профилактические обследования (например, флюорография по желанию клиента, а не по показаниям);
• медицинские услуги, оказанные в другом регионе;
• травмы, полученные в результате чрезвычайных ситуаций, алкогольного или наркотического опьянения, попыток суицида.

ДМС и ОМС: что общего и в чем отличия?

Все граждане России имеют право на получение медицинской помощи. Так, бесплатные медицинские услуги можно получить, оформив полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Данный документ получается гражданином в соответствии с законодательством, и законом регулируется порядок получение необходимых медицинских услуг. Лечение оплачивается за счет фонда обязательного медицинского страхования из федерального бюджета. В данный фонд каждый месяц осуществляются взносы со стороны работодателя, в организации которого числится застрахованный по полису ОМС. Чтобы получить скорую медпомощь либо обратиться в поликлинику по месту жительства, необходимо иметь на руках этот документ.

Конечно, не все терапевтические и операционные процедуры проходят по бесплатному полису ОМС. К тому же, качество предоставляемых услуг зависит только от конкретной поликлиники и работающего в ней персонала, от квалификации медработников. Также полис обязательного медицинского страхования не включает в себя стоимость транспортировки больного или покупку лекарств.

Полис ДМС (Добровольного медицинского страхования) представляет собой расширенный вариант медицинской страховки, в которую включены заранее определенные категории услуг в конкретном лечебном учреждении. Владелец полиса ДМС может самостоятельно выбрать, какие категории специалистов, виды лекарств и анализов будут вписаны в его страховку. Объем услуг и список лечебных учреждений можно расширить по выбору заявителя.

Кроме того, полис добровольного медстрахования позволит избежать лишних финансовых трат и сэкономить время, получить застрахованному лицу любые необходимые услуги вне очереди. Владелец страховки может обезопасить себя на будущее: например, оформить полис для дорогостоящего лечения в случае серьезных заболеваний и травм. Таким видом страхования пользуются путешественники, люди, чья работа связана с рисками для здоровья, любители активного отдыха и занимающиеся экстремальными видами спорта. Полис оформляется за счет средств владельца, страхователя либо работодателя (если организация сотрудничает со страховой компанией).

Все программы ДМС можно разделить на четыре большие группы

1. Базовая. Схожа с ОМС, только набор медицинских клиник будет шире, а также можно получить дополнительные услуги в зависимости от условий страховщика. Такой полис стоит дешевле других. Его выгодно оформлять людям с крепким здоровьем, которые редко посещают больницы. Он включает бесплатные консультации врачей, базовые терапевтические услуги, ограниченный набор анализов, лимитированный вызов врача на дом. Если основные сервисы покрыты вашим полисом обязательного медицинского страхования, есть смысл подобрать специализированную программу, чтобы расширить перечень доступных услуг. Например, для ведения беременности, комплексной помощи при ДТП и т. п.
Страховка не покрывает высокотехнологичное лечение или узкопрофильных специалистов.

2. Расширенная. Полис ДМС охватывает (в дополнение к базовым услугам) приемы у врачей узкого профиля, физиотерапию, лечебные массажи. Некоторые программы страхования дают право экстренной записи к врачу.

3. Полная. В такой программе учтены все медицинские услуги, расширенные анализы, госпитализация, вызов скорой помощи по вашему адресу, специфичные сервисы вроде принятия родов, услуг психотерапевта, нутрициолога. Предусмотрено получение медицинской помощи за рубежом. Стоимость полиса достаточно высокая, однако при наличии хронических и специфичных заболеваний вы заплатите за страховку значительно меньше, чем за визиты к специалистам в совокупности без страховки.

4. Комбинированная. Это гибкая программа, которую вы «собираете» сами. Полис ДМС будет включать только те услуги, которые действительно могут вам потребоваться.

ОМС расшифровывается как «обязательное медицинское страхование». Это социальная программа для всех граждан России. Она нужна, чтобы обеспечить право человека на доступ к медицине, гарантированное Конституцией. Поэтому ОМС регулируется государством. Существует базовая программа ОМС, которая действует по всей стране, и территориальные программы — они регулируют возможность получить помощь в определенном регионе. Сейчас в данный вид страхования входит довольно много видов помощи:

• консультации у терапевтов и узких специалистов;
• физиопроцедуры, разные виды терапии, вакцинация;
• оперативные вмешательства, кроме эстетических и некоторых других;
• часть видов высокотехнологичного лечения.

Что такое ДМС и как он работает

ДМС — это добровольное медицинское страхование, которое позволяет получать медицинские услуги в частных клиниках.

Зачем оно нужно работодателю:

1. В качестве инструмента конкурентной борьбы за таланты: скорее всего, при прочих равных кандидат выберет оффер с ДМС.
2. Показать сотрудникам и кандидатам, что компания устойчива и уверена в себе на ближайший год — на такой срок обычно заключают договор страхования.
3. Продемонстрировать заботу о сотрудниках. Все мы работаем за деньги, но приятно, когда работодатель беспокоится о твоем здоровье.
4. Сократить количество больничных. По моему опыту, если в компании есть ДМС, то сотрудники лучше следят за своим здоровьем и реже болеют.

В чем сходства и различия трех видов страхования

Полис ДМС существенно отличается от страховки от несчастных случаев и СОЗ. ДМС не предусматривает выплату страховой суммы в случае заболевания. Оплачиваются именно лечение и диагностика, медицинское обслуживание в ограниченном количестве клиник. Не нужно платить каждый раз за визит к доктору: услуги, входящие в перечень, совершенно бесплатны.

Страхование от несчастного случая — другой вариант страхования. Его отличие в том, что при наступлении страхового случая производится единовременная страховая выплата в предусмотренном договором размере. Диагностика и анализы страховщиком не оплачиваются — нельзя предугадать, когда произойдет несчастный случай. Страховыми случаями чаще всего считаются временная или постоянная, полная или частичная потеря трудоспособности, смерть в результате несчастного случая, травмы и инвалидность.

Страхование от СОЗ является еще более узким видом медицинской страховки. При этом, как правило, именно расходы на лечение или реабилитацию в случае наступления СОЗ являются самыми значительными, ведь речь идет о трансплантации органов, реабилитации после инсульта или инфаркта, лечении онкологии. Нужно обращать внимание на предусмотренные договором ограничения и исключения: например, страховщик может оплачивать лишь операции на сосудах и сердце.

Важно! Разница очевидна: ДМС предусматривает только организацию и оплату лечения в конкретных клиниках, и деньги за оказанные медицинские услуги получает именно медицинское учреждение. Страхование от СОЗ и несчастных случаев предусматривает выплаты именно застрахованному лицу при наступлении конкретного страхового случая, однако при этом может включать в себя также оплату лечения, в том числе за границей.

Преимущества полиса ДМС: более высокое качество медицинского обслуживания, отсутствие очередей и необходимости брать талончики в государственной поликлинике в 8 утра. Если вы попадете в больницу, практически всегда страховщиком предусмотрено размещение в 1 или 2-местной коммерческой палате.

Главный минус добровольного медицинского страхования: чем шире выбор клиник, особенно частных, и спектр оказываемых услуг, тем дороже вам обойдется полис. Кроме того, чаще всего ДМС – экстренная услуга. То есть, если программой не предусмотрены плановые осмотры, записаться к врачу без веских оснований вы не сможете. Хронические заболевания вылечить по ДМС тоже не получится.

Третий недостаток полиса ДМС – ограниченный договором выбор врачей и медучреждений.

После оформления полиса ДМС страховая компания обязательно выдает застрахованному лицу памятку. В ней содержатся специализации врачей, количество и наименование медицинских манипуляций, список клиник и больниц, варианты исключений из страхового случая. Также там обязательно будут указаны номера телефонов для вызова скорой помощи и плановой записи к врачу. Вам нужно будет назвать свои данные и номер полиса. Если вы застрахованы работодателем, необходимо сообщить название его юридического лица.

На сайтах страховых компаний, предлагающих услугу ДМС, есть соответствующий раздел “Если наступил страховой случай”. Обычно там указаны все необходимые номера телефонов и электронная почта. Также часто есть возможность оставить заявку онлайн на звонок специалиста из страховой организации.

Перед тем как оформить ДМС для сотрудников нужно включить процедуру коллективного страхования в трудовой договор. Затем нужно выбрать компанию, с которой сотрудничество обещает быть наиболее выгодным. Перед подписанием соглашения важно убедиться, что СК работает на законных основаниях. Для этого нужно попросить ее представить разрешительные документы и лицензию.

Критерии оценки компании:

• рейтинг в реестре СК:
• отзывы и оценки клиентов, обращавшихся в нее;
• сеть клиник, с которыми она сотрудничает;
• история страховых выплат;
• стоимость сделки.

После выбора работодателем СК можно приступить к оформлению документов. Для этого нужно подать заявление в письменном виде, составленное по образцу. К нему следует приложить учредительную и регистрационную информацию, а также перечень работников, которых нужно застраховать.

Внимание! При страховании персонала работодатель должен издать соответствующий приказ и нормативный акт. Работники должны ознакомиться с его положениями и расписаться в реестре.

Программы ДМС для практического врача

Принимая пациента, за которого платит страховая компания, врач должен иметь в виду, что тарифы добровольного медицинского страхования, как правило, не отличаются от тарифов платных услуг, и традиционно небольшая часть оплаты лечения прибавляется к зарплате врача. Но надо понимать, что в отличие от платных услуг, для которых обычной является предоплата, оплата по страховке происходит несколько позже. Определенные сложности могут возникнуть из‑за того, что набор предоставляемых медицинских услуг определяется договором, а на приеме пациент имеет с собой только страховой полис. Поэтому, назначая исследования и консультации, разумно будет уточнить, входят ли они в этот набор. Кроме того, многие программы не предполагают комплексного обследования и лечения сопутствующих заболеваний, например, коррекции сахарного диабета, на фоне которого случилась пневмония. Не вызывает сомнений, что это неправильно с позиции медицинской тактики, поскольку сопутствующие заболевания часто значительно изменяют клинику и динамику основного. К сожалению, пациенты не всегда полноценно информированы об объеме предоставляемых по страховке услуг, и широко распространено мнение, что ДМС покрывает любое лечение. Перед доктором часто стоят взаимоисключающие требования — по стандартам ОМС он должен назначить больному обследования и анализы, которые страховая может «зарубить» за ненадобностью.

В ряде случаев в процессе лечения принимает участие сотрудник страховой компании с медицинским образованием, так называемый врач-куратор. Его взаимодействие с лечащим врачом и пациентом может происходить в различных формах, но это не самый приятный момент для каждого врача — как и любое стороннее вмешательство в лечебный процесс. Кроме того, надо понимать, что первоочередной задачей врача-куратора является оперативная минимизация количества предоставляемых по конкретному страховому случаю медицинских услуг. Врач-куратор не имеет права вмешиваться в лечебный процесс, отменять или корректировать обследование и лечение, однако может постановить, что какой‑то момент лечения или обследования, как излишний, не будет оплачиваться.

В случаях ДМС-пациентов очень важно вести документацию предельно корректно. Я сама неоднократно лишалась доплат по ДМС за придирки к истории болезни и неоднократно проходила собеседования на врача-куратора и врача страховой, поэтому могу дать совет: оформляя карту или историю болезни ДМС, помните, что будет проведена их тщательная экспертиза — с денежными штрафными санкциями за каждую ошибку, которые могут накладываться на врача. По многим причинам документация ведется небезупречно, и опытный эксперт почти всегда найдет, к чему придраться. Обычно минимальный штраф после экспертизы составляет 5% от суммы счета.

В некоторых клиниках может действовать негласная установка «прокрутить» по максимуму пациента, обслуживающегося по ДМС, с целью извлечения максимальной прибыли. С подобной гипердиагностикой как раз и призваны бороться врачи-кураторы. Лечащий врач, не имеющий отношения к некорректным историям «раскрутки», оказывается в ситуации «между двух огней», и определить в ней правильную линию поведения бывает затруднительно.

Похожие записи:

• Идет ли в трудовой стаж работа по договору подряда
• Программа Молодая семья в Ненецком АО и Нарьян-Маре в 2023 году
• Налог с продажи недвижимости: когда платить и как рассчитать